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2021 年 1 月 15 日，國務院總理李克強簽署第 735 號國務院令，公布《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），自 2021 年 5 月 1 日起正式施行。為確?！稐l例》落地見效，強化經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的法治意識，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境，按照國家、省局工作部署，大連渤海醫院開展以“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。
一、《條例》適用范圍
《條例》適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。此外，職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。
二、醫療保障經辦機構有哪些權利？
（一）應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議， 規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。
（二）可以督促違反協議的定點醫藥機構履行服務協議，按照服務協議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。
（三）根據醫療保障行政部門的要求，暫停涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的定點醫藥機構的醫療保障基金結算，暫停違法違規使用醫療保障基金的參保人員一定期限的聯網結算。
三、醫療保障經辦機構有哪些義務？
（一）應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。
（二）應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。
（三）應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。
（四）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
（五）不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。
（六）不得侵占或者挪用醫療保障基金。
（七）不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
四、醫療保障經辦機構違反《條例》規定的法律責任有哪些？
（一）有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；
未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
（三）收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
（四）違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的， 對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
（六）違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
五、定點醫藥機構有哪些權利？
（一）集體談判協商并簽訂服務協議
醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽
訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。
（二）督促醫保經辦部門履約的權利
定點醫藥機構有權要求違反服務協議的醫療保障經辦機構糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。
（三）陳述、申辯權
定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯。
（四）申請行政復議或者提起行政訴訟的權利
醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
（五）信息被保護權利
醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
（六）舉報、投訴的權利
有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。
六、定點醫藥機構有哪些義務？
（一）應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。
（二）應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。
（三）應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。
（四）應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
（五）應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
（六）應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
（七）應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。
（八）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
（九）不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
（十）不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。
（十一）不得侵占或者挪用醫療保障基金。
（十二）涉嫌騙取醫療保障基金支出的定點醫藥機構應當配合醫療保障行政部門調查。
七、定點醫藥機構違反《條例》規定，將受到哪些懲罰？
（一）國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。
（二）定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。
（三）定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
7.造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
（四）定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處 1 萬元以上 5 萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
1.未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
2.未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
3.未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
4.未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
5.未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
6.除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
7.拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
（五）定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：
1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材或者串通他人虛開費用單據；
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
3.虛構醫藥服務項目；
4.其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本問第（三） 條行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
（六）造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人 5 年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。
（七）構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（八）給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
八、參保人哪些行為屬于違法違規使用醫療保障基金的行為？會有哪些相對應處罰？
個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：
1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復享受醫療保障待遇騙取醫?；?；
3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品并接受返現、實物或者獲得非法利益；
此外，個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
《條例》對參保人如何規定？
（一）?參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。
（二）參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。
? ? ? （四）參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。
參保人違反《條例》規定，如何處理？
個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：
?。ㄒ唬⒈救说尼t療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復享受醫療保障待遇；
?。ㄈ├孟硎茚t療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
最高人民法院最高人民檢察院公安部關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見
6.行為人以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰：
（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；
（2）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；
（3）虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用；
（4）重復享受醫療保障待遇；
（5）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、醫用耗材等，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
（6）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
參保人員個人賬戶按照有關規定為他人支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，不屬于前款第（2）項規定的冒名就醫、購藥。
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